术后谵妄 POD
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谵妄的定义

谵妄的定义：POD 是一种急性发作的、暂时性脑功能异常。POD 多数发生在术后 1 周内, 以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征。POD 可增加患者术后其他并发症发生率、延长住院时间、增加医疗费用和 30d 再人院率, 从而影响患者预后。

谵妄的常见临床表现：

  1. 注意力障碍: 患者对各种刺激的警觉性及指向性下降, 如注意力难唤起、表情茫然或注意力不能集中
  2. 意识水平紊乱: 表现为对周围环境认识的清晰度下降或出现不同程度的木僵或昏迷
  3. 认知功能障碍: 是 POD 最常见的表现之一, 主要症状包括知觉障碍、思维障碍、记忆障碍
  4. 睡眠-觉醒周期障碍: 常表现为白天昏睡、夜间失眠, 间断失眠, 甚至完全的睡眠周期颠倒
  5. 神经运动异常: 警觉、烦躁不安、易激惹或嗜睡、运动活动明显减少或两类行为交替出现
  6. 情绪失控: 间断出现恐惧妄想、焦虑、抑郁、躁动、愤怒、欣快等。

谵妄在急性护理环境中尤其在重症监护室 (ICU) 中很常见，影响住院患者高达 35％，影响需要重症监护的患者高达 80％，每年在医疗保健支出方面的成本估计为 1640 亿美元。约 30%至 40%的谵妄病例可能可以采用降低谵妄的策略进行预防。

病理机制：研究表明，POD 的发生与手术引起的全身炎症反应、神经递质失衡、血流动力学波动及术中麻醉管理密切相关。炎症因子可引发血脑屏障通透性增加，导致神经元功能受损，从而诱发认知障碍

已整理的资料 - 谵妄的影响：

谵妄的诊断分型

谵妄的诊断 1：指南强调POD的定义应符合《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）标准，并推荐使用标准化筛查工具（如Confusion Assessment Method, CAM），至少在术后前3天每日评估一次，以实现早期识别

谵妄的诊断 2：CAM-ICU评分为阳性 or ICDSC 评分为 4 分或以上

谵妄的诊断 3：首先在电子病历中收集提示谵妄存在的症状，包括注意力障碍、定向障碍和行为改变；其次收集术后精神科医生会诊和术后抗精神病药物使用情况，最终由一名精神科专家确诊

儿童术后谵妄：

  • 虽然生物标志物、影像学检查或脑电图（electroencephalography， EEG）等客观指标有助于麻醉科医师做出更准确的判断，但综合考虑，选择高效可靠的评估工具仍是当前筛查患儿POD的主要手段
  • 患儿麻醉苏醒期谵妄量表（the pediatric anesthesia emergence delirium scale， PAED）是早期临床最为常用的患儿POD评估工具之一，适用于19个月至6岁间的术后苏醒期患儿。PAED包括5项内容：无眼神接触、无目的的运动、不能感知周围环境、不安和难以安慰
  • 欧洲儿科和新生儿重症监护学会（european society of pediatric and neonatal intensive care， ESPNIC）推荐使用CAPD量表作为患儿POD的评估工具，中文版CAPD量表2019年在国内授权发布，经临床验证筛查患儿POD的敏感性为92.0%、特异性为86.5%，具备较好的信度和效度

谵妄的分型：高活动型、低活动型和混合型

  • 高活动型：约占 25%，表现为高度警觉状态、躁动不安、对刺激异常敏感、可有幻觉或妄想，一般容易发现并能得到及时诊治。
  • 低活动型：约占 50%，表现为嗜睡、意识不清、活动或言语减少，对周围环境及父母冷漠，因症状不易察觉常被漏诊，预后较差。
  • 混合型：约占 25%，兼具前两种类型的表现，同时或交替发作

常见的谵妄诊断工具 ：

意识模糊评估法 (Confusion Assessment Method, CAM)

  • AM评估分为4个方面:①意识状态急性改变或波动;②注意力不集中;③思维素乱;④意识水平改变
  • 同时具备①和②,以及具备③或④其中一项,即可诊断POD
  • CAM具有较高的敏感度(94%~100%6)和特异度(90%~95%)，评估快速简单;但该法只用于POD的诊断，不能很好地评判谵妄的严重成都

ICU 意识模糊评估法 (The Confusion As-sessment Method for the IntensiveCare Unit. CAM-ICU)

  • CAM-ICU 是在 CAM 的基础上对注意力评估方面进行改良, 常用于 ICU 患者谵妄筛查评估, 适用于气管插管患者和语言障碍患者。
  • 该方法敏感度和特异度较高, 且可靠有效, 是美国危重病医学会推荐的 ICU 筛查诊断 POD 的方法
  • 使用 CAM-ICU 时首先需对患者进行镇静深度评估, 荐使用 Richmond 躁动-镇静评分 (Richmondgitation-Sedation Scale. RASS)。若 RASS 得分为-4 分或-5 分, 提示患者无意识, 停止评估: 当 RASS>-3 分, 则继续 CAM-ICU 评估谵妄状态。

3 分钟谵妄诊断量表 (3-MinuteDiagnostie Interview for CAM-Defined Delirium, 3D-CAM)

  • 3D-CAM 参照 CAM 改良而成, 通过对患者询问问题和观察患者状态给出评估意见。该量表包含 22 个问题条目, 操作简单, 耗时较短
  • 中文版 3D-CAM 量表经验证其敏感度为 84.6%~87.2%, 特异度为 96.7%~97.4%, 可较为准确地用于中国手术患者 POD 的诊断

护理谵妄筛查量表 (NursingDeliriumScreening Scale. Nu-DESC)

  • 包括 5 项临床特征, 分别为定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神-运动性迟缓
  • 每项根据临床症状的有无及严重程度分别计 0-2 分, 0 分表示不存在, 1 分表示轻度, 2 分表示中重度。最高得分为 10 分，总分>1 分即提示存在谵妄

以下量表还可以评估患者 POD 的严重程度

谵妄评定量表-98 修订版 (DeliriumRatingSeale-Revised-98. DRS-R-98)

  • 经信效度检验, 划界分为 15.5 分, 敏感度为 89.3%、特异度为 96.8%。

记忆谵妄评定量表 (MemorialDelirium Assessment Seale, MDAS)

  • 通过对患者意识、注意力、言语思维、精神行为及睡眠等方面的观察来评估谵妄症状的严重程度，一般耗时 5~10min。

意识模糊评估量表-严重性 (ConfusionAssessment Method-Severity, CAM-S)

3 分钟谵安诊断量表-严重性 (3-Minute Diagnostie Interviewfor CAM-Defined Delirium-Severity. 3D-CAM-S)

谵妄的治疗

核心措施：术前患者教育、优化术中麻醉深度控制、减少术后镇静药物使用及早期康复

谵妄的提前预防和非药物干预

  • 与安慰剂相比，右美托咪定在非心脏手术患者中与较低的术后谵妄（POD）发生率相关，但在心脏手术患者中未观察到类似效果
  • 209 人的单中心实验：丙泊酚麻醉组与七氟醚麻醉组相比，术后谵妄天数更多
  • 672 人的单中心实验：与安慰剂组相比，随着氯胺酮剂量的增加，术后幻觉（P = 0.01）和噩梦（P = 0.03）的发生率增加
  • 神经监测：加工脑电图和原始 EEG 监测在减少术后谵妄（POD）方面有潜力，但其效用和适用性仍需进一步验证，尤其在老年患者和有神经退行性疾病的患者中

POD 的首选治疗是非药物干预。药物治疗仅在非药物措施无效且症状严重时才考虑

术后谵妄的药物治疗

  • 精神症状/幻觉：氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平。
  • 疼痛：使用阿片类药物（监测 NRS/VAS 或 BPS-NI/PAINAD）
  • 昼夜节律失调：褪黑激素
  • 焦虑：短效苯二氮卓类药物
  • 激动：ICU 中使用α-2 激动剂，如丙泊酚
  • 植物性症状：ICU 中使用α-2 激动剂，必要时使用β-阻滞剂
  • 酒精戒断综合症中的谵妄：使用长效苯二氮卓类药物（如地西泮、劳拉西泮）。

注意：在POD的药物治疗方面，抗精神病药物、α-2激动剂和苯二氮卓类药物显示一定潜力，但临床证据尚不够充足

谵妄的预测

常见术前易患因素：

  • 包括但不限于: 高龄、术前存在认知功能障碍、卒中病史、重要器官功能差、衰弱、情绪状态 (如焦虑和抑郁)、严重疾患 (感染或全身炎症) 睡眠系乱、视力或感觉功能损伤
  • 长期服用某些药物 (包括抗胆碱能药、苯二氨草类镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、H, 受体拮抗剂、阿片类麻醉镇痛药)
  • 吸烟、长期酗酒、日常生活自理能力减退或丧失、老年性痴呆及谵妄病史,以及共患疾病 (如高血压、糖尿病、心力衰竭、肾衰竭、脑血管疾病或肺部疾病) 等。

在以上这些易患因素中: 高龄、长期酗酒、糖尿病是老年患者发生 POD 的独立危险因素

常见的围手术期诱发因素：

  • 术前因素：术前长时间禁食禁饮
  • 术中因素：(1) 手术方式: 手术创伤大, 时间长、出血多等因素可增加 POD 发生 (2) 麻醉管理: 麻醉深度过深、术中持续低血压 (3) 内环境紊乱: 围手术期脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等, 可诱发 POD
  • 术后因素：(1) 疼痛:，尤其是静息性疼痛 (2) 术后并发症，包括呼吸功能不全 (低氧血症、高碳酸血症) 肝功能不全、肾功能不全、,MODS) 以及感染等。(3) 贫血及缺氧, 术后血细胞比容<30% (4) 活动受限: 术后卧床或实施保护性束缚 (5) 其他因素: 包括低温、尿潴留、便秘、导管刺激 (导尿管、胃管、引流管等)

POD 生物学标志物

  1. 脑源性相关标志物: 包括 S-100B、Tau 蛋白、神经元特异性烯醇化酶 (neuron specifie enolase. NSE)、脑源性神经营养因子 (brain-derived neurotrophic factor. BDNF) 等。
  2. 炎症介质相关标志物: 包括儿、肿瘤坏死因子、中性粒细胞与淋巴细胞比值 (neutrophil to lymphocyte ratio. NLR) CRP 等。
  3. 胆碱能相关标志物:如乙酰胆碱酯酶 (acetyleholinesterase. AChE) 和丁酰胆碱酯酶 (butyrylcholine esterase, BChE) 水平、血清抗胆碱能活性等。
  4. 激素及相关物质; 包括皮质醇、胰岛素样生长因子-1
  5. 基因表达调控相关标志物：如长链非编码 RNA 等

儿童术后谵妄风险因素：年龄小于 5 岁、疼痛（中重度疼痛的谵妄风险增加数十倍）、手术类型（心脏手术、耳鼻喉手术）、吸入麻醉药（七氟醚）、焦虑、其他（术后贫血，阿托品）

已整理的资料 - 预测模型：

已整理的资料 - 生物标志物：

其他参考：

【专家共识】中国老年患者术后谵妄防治专家共识
欧洲麻醉学会和重症监护医学会关于成人患者术后谵妄的循证和共识指南更新
综述｜患儿术后谵妄的临床研究进展

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